業務(wù)名稱：湖南(nán)省新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療信息化(huà)建設解決方案

客戶單位：長沙縣、醴陵市(shì)、臨澧縣、石門縣、長沙市(shì)内六區等省内43個(gè)試點縣市(shì)區

一(yī)．系統開發和研制的背景及意義

1、中國城鄉醫(yī)療保障制度發展嚴重不平衡的現(xiàn)狀—建立新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療制度需求的牽引

我國地域遼闊，人(rén)口衆多，各類醫(yī)療機構分(fēn)布廣泛。由于各省市(shì)、縣鄉（鎮）經濟發展的不平衡，從而導緻各地區醫(yī)療水平發展的不平衡。醫(yī)療資源大量集中分(fēn)布在各大、中型城市(shì)裏，且各種形式的醫(yī)療保障制度或醫(yī)療保險制度正在該類地區日益完善和推廣，使越來(lái)越多的城市(shì)人(rén)口能(néng)夠享受到良好(hǎo)(hǎo)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障（保險）。而大多數地方，特别是占總人(rén)口數80％的農(nóng)村(cūn)和邊遠(yuǎn)地區其醫(yī)療資源又較為(wèi)缺乏，醫(yī)療水平也(yě)相對落後，多數農(nóng)村(cūn)原有的農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療制度逐步萎縮并解體(tǐ)，農(nóng)民(mín)失去了(le)最基本的醫(yī)療保健，幾乎完全變成了(le)自費醫(yī)療，廣大農(nóng)民(mín)陷入了(le)小病不看、大病多病不敢看的窘境，看病成了(le)農(nóng)民(mín)沉重的負擔。農(nóng)民(mín)迫切需要一(yī)定程度的醫(yī)療保障，希望政府為(wèi)他們解除患病之憂。

黨的十六大确立了(le)全面建設小康社會的奮鬥目标，并提出要“建立适應新(xīn)形式要求的衛生(shēng)服務(wù)體(tǐ)制和醫(yī)療保健體(tǐ)系，着力改善農(nóng)村(cūn)醫(yī)療衛生(shēng)狀況，提高城鄉居民(mín)的醫(yī)療保健水平”。衛生(shēng)事(shì)業發展的戰略重點是農(nóng)村(cūn)衛生(shēng)、公共衛生(shēng)和人(rén)民(mín)群衆的基本衛生(shēng)服務(wù)。建立以大病統籌為(wèi)主的新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療制度，是改善農(nóng)村(cūn)醫(yī)療衛生(shēng)狀況、健全農(nóng)民(mín)醫(yī)保體(tǐ)系的根本措施。新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療是在政府組織、引導、支持下(xià)，農(nóng)民(mín)自願參加，個(gè)人(rén)、集體(tǐ)和政府多方籌資，以大病統籌為(wèi)主的農(nóng)民(mín)醫(yī)療互相共濟制度。

開發“泰陽農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療管理(lǐ)系統”，對全省農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療工作(zuò)進行監督與管理(lǐ)，包括合作(zuò)醫(yī)療證與合作(zuò)醫(yī)療卡的發放(fàng)與管理(lǐ)等，實現(xiàn)農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療業務(wù)處理(lǐ)數據化(huà)、自動化(huà)、規範化(huà)。數據處理(lǐ)具有圖像圖形處理(lǐ)、分(fēn)析預測處理(lǐ)、信息查詢等服務(wù)以及資源共享等功能(néng)。數據處理(lǐ)中心配備安全運行管理(lǐ)和數據備份、災難恢複機制。通過不斷反饋信息，同時(shí)對各類數據進行自動彙總，生(shēng)成統計分(fēn)析圖表，協助各級領導利用圖表進行趨勢分(fēn)析，有效地提高了(le)農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療業務(wù)辦理(lǐ)的服務(wù)質量與效益，提高了(le)農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療信息化(huà)管理(lǐ)水平，加快(kuài)了(le)農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療信息化(huà)建設發展的步伐。

2、各級農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療機構開展工作(zuò)的需要—知識經濟信息時(shí)代人(rén)們對信息化(huà)衛生(shēng)需求的牽引

二十一(yī)世紀是信息與知識的時(shí)代，衛生(shēng)信息化(huà)是中國衛生(shēng)行業面向二十一(yī)世紀信息社會重要的發展戰略，是行業發展的新(xīn)動力和新(xīn)主題。知識經濟信息時(shí)代日益向我們走近，計算(suàn)機科學的普及也(yě)越來(lái)越快(kuài)速地發展着，從事(shì)各級農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療工作(zuò)的廣大基層醫(yī)務(wù)工作(zuò)者、管理(lǐ)者同樣也(yě)清醒地認識到必須采用智能(néng)化(huà)的管理(lǐ)、信息化(huà)的手段來(lái)開展各級農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療工作(zuò)。隻有這(zhè)樣才能(néng)使這(zhè)項政策性強、牽涉面廣、信息量大、管理(lǐ)要求高、涉及千家萬戶廣大農(nóng)民(mín)群衆利益的工作(zuò)真正落實。

開發“泰陽農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療管理(lǐ)系統”，提高了(le)工作(zuò)人(rén)員(yuán)的工作(zuò)效率，基本信息電腦統一(yī)存檔，基金(jīn)、補助、支出統一(yī)管、信息高度共享，确保新(xīn)型的合作(zuò)醫(yī)療制度得以充分(fēn)實施。實現(xiàn)了(le)合作(zuò)醫(yī)療業務(wù)處理(lǐ)數據化(huà)、自動化(huà)、規範化(huà)的管理(lǐ)，減輕勞動強度、減少工作(zuò)失誤。易于生(shēng)成上(shàng)級管理(lǐ)部門所需的各類統計報(bào)表、既快(kuài)速準确，又規範靈活，為(wèi)領導提供全面的決策支持。采用全省聯網，數據集中管理(lǐ)方式，大大加強了(le)合作(zuò)醫(yī)療監督管理(lǐ)力度。

3、當今數據庫技術與網絡技術發展的現(xiàn)狀—技術的推動

随着計算(suàn)機技術的發展，數據庫技術也(yě)日趨成熟，其應用範圍也(yě)越來(lái)越廣泛，已經成為(wèi)我國乃至全世界各行各業中的信息系統建設中不可或缺的應用技術。尤其是大型數據庫體(tǐ)系的不斷完善，和網絡技術結合的不斷緊密，使其在多級網絡體(tǐ)系下(xià)的運用更加自如(rú)，為(wèi)我們建立可靠的、高效的交通管理(lǐ)體(tǐ)系提供了(le)成熟的技術保障。

網絡技術的相對成熟和發展，為(wèi)連接省、市(shì)(州)、縣(市(shì)區)各級衛生(shēng)主管部門和相關(guān)衛生(shēng)單位及相關(guān)組織機構的多向數字信息傳輸網絡搭建了(le)良好(hǎo)(hǎo)的基礎。

國家電信公網電話(huà)網（PSTN）、窄帶（ISDN）、光纖（ATM）、衛星（VSAT）、Inetrnet、Intranet等各種組網方式的普及和深入，使鄉鎮、鄉村(cūn)間(jiān)數據的傳輸和共享得以實現(xiàn)。

國家衛生(shēng)部“金(jīn)衛工程”深化(huà)和延續的相關(guān)政策要求，即推動現(xiàn)代信息技術在醫(yī)療衛生(shēng)領域的多方面應用，實現(xiàn)醫(yī)療衛生(shēng)行業電子(zǐ)化(huà)向信息化(huà)的根本轉變。省衛生(shēng)廳相關(guān)部門也(yě)及時(shí)出台了(le)《湖南(nán)省新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療管理(lǐ)信息系統基本功能(néng)規範（暫行）》，并明确提出要求，要統一(yī)規劃、統一(yī)标準、資源共享、互聯互通。同時(shí)，2005年5月(yuè)(yuè)衛生(shēng)部出台了(le)《新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療管理(lǐ)信息系統基本功能(néng)規範（試行）》，這(zhè)為(wèi)農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療管理(lǐ)系統項目的市(shì)場(chǎng)拓展帶來(lái)了(le)良機。

二.實施要點：

1、把握政策、加強研究，注重實際

在新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療試點工作(zuò)啓動伊始，由湖南(nán)省衛生(shēng)廳基婦處（省新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療管理(lǐ)辦公室的前身(shēn)）牽頭，會同湖南(nán)省衛生(shēng)信息管理(lǐ)中心、有關(guān)高校(xiào)的專家、湖南(nán)泰陽網絡科技有限公司一(yī)道對新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療的有關(guān)政策、業務(wù)處理(lǐ)及全省合作(zuò)醫(yī)療網絡信息平台的構建進行了(le)詳細設計與反複論證，大家一(yī)緻認為(wèi)：推行新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療制度是一(yī)項“行為(wèi)主體(tǐ)多元、決定因素複雜，管理(lǐ)成本較高”的社會系統工程，必須高起點的為(wèi)方便各級農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療經辦機構開展信息化(huà)管理(lǐ)工作(zuò)，為(wèi)全省新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療工作(zuò)的整體(tǐ)穩定運行提供一(yī)整套技術平台和全面解決方案，從而避免各試點縣市(shì)重複投資建設和信息孤島的出現(xiàn)，同時(shí)也(yě)有義務(wù)為(wèi)全國新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療信息化(huà)管理(lǐ)工作(zuò)積累經驗。

為(wèi)此，公司先後與廣東、浙江、江蘇、安徽、湖北、雲南(nán)等兄弟省聯系，到東莞等地實地調查，收集既往醫(yī)療費用資料，建立費用管理(lǐ)模型，了(le)解醫(yī)療保險管理(lǐ)、衛生(shēng)财務(wù)管理(lǐ)、醫(yī)院信息管理(lǐ)、戶籍管理(lǐ)、疾控疫情管理(lǐ)、計劃生(shēng)育管理(lǐ)等方面相關(guān)的有益經驗。多次到我省首批五個(gè)試點縣進行需求調查，了(le)解各縣的管理(lǐ)方法和需要解決的問題，以及實施信息化(huà)管理(lǐ)有關(guān)的信息：如(rú)地理(lǐ)位置、通電話(huà)情況、供電情況、計算(suàn)機配置的現(xiàn)狀、網絡環境、專業人(rén)員(yuán)的配備等等。通過大量的調查和研究工作(zuò)認為(wèi)：系統建設具有“管理(lǐ)工作(zuò)量大、管理(lǐ)參數多、運行模式複雜多樣、涉及的利益團體(tǐ)多”等特點，同時(shí)需要從“制定補償方案、日常事(shì)務(wù)、基金(jīn)監管、系統配置維護”四個(gè)方面進行管理(lǐ)。

從2003年2月(yuè)(yuè)到2003年8月(yuè)(yuè)短短六個(gè)月(yuè)(yuè)的時(shí)間(jiān)，公司就(jiù)開發出了(le)“泰陽農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療管理(lǐ)系統”B/S1.0版，并在長沙縣運行成功，走在了(le)全國的前列。從而做到了(le)：

國内第一(yī)個(gè)為(wèi)新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療制度提供全面解決方案的計算(suàn)機管理(lǐ)系統

綜合應用計算(suàn)機技術和通信技術，在一(yī)個(gè)縣範圍内首次實現(xiàn)“農(nóng)民(mín)在縣内自主選擇就(jiù)醫(yī)單位、醫(yī)療費即用即補”先進的農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療管理(lǐ)模式

建立的“農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療費用定量測算(suàn)方法”填補了(le)國内空白

在這(zhè)方面發表有論文：

《新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療管理(lǐ)中的常見問題與處理(lǐ)》中國初級衛生(shēng)保健 2003年10期

《新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療信息的計算(suàn)機管理(lǐ)》中國初級衛生(shēng)保健 2003年12期

該系統于2003年12月(yuè)(yuè)17日通過了(le)由湖南(nán)省科學技術廳主持的科學技術成果鑒定，與會專家一(yī)緻認為(wèi)“該系統設計思想先進，結構合理(lǐ)，功能(néng)豐富，實用性強，運行可靠，符合國家相關(guān)技術标準和規範，便于在廣大基層單位推廣使用”。

2、遵循規範、科學規劃,統一(yī)建設

從2003年9月(yuè)(yuè)我省長沙縣在全國率先實現(xiàn)新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療工作(zuò)計算(suàn)機信息化(huà)管理(lǐ)以來(lái)，随着相關(guān)政策的完善及工作(zuò)經驗的積累，通過在試點工作(zuò)中的不斷探索與創新(xīn)，針對新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療系統建設的特點，遵循省和衛生(shēng)部《新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)信息系統規範（試行）》，在2004年8月(yuè)(yuè)又推出了(le)“泰陽農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療管理(lǐ)系統”B/S2.0版，在第二批九個(gè)試點縣（市(shì)）陸續使用，取得了(le)巨大的成功。同時(shí)，提出了(le)“科學規劃,統一(yī)建設”的構想和“省→市(shì)→縣（區）→鄉（鎮）[定點醫(yī)療機構]，統一(yī)系統軟件、統一(yī)數據庫、統一(yī)電子(zǐ)政務(wù)平台”的運行模式，得到了(le)省廳有關(guān)部門和領導的認可及絕大多數試點縣（市(shì)）的理(lǐ)解和支持。截至到2006年6月(yuè)(yuè)30日止，全省第一(yī)、二、三批43個(gè)試點縣（市(shì)）中有39個(gè)正在和即将使用全省統一(yī)的軟件、數據庫和電子(zǐ)政務(wù)工作(zuò)平台，通過陸續三年的運行證明該模式是成功的，在全國也(yě)是名列前茅的，同時(shí)也(yě)得到了(le)衛生(shēng)部相關(guān)領導和專家的一(yī)緻好(hǎo)(hǎo)評與肯定。

全省一(yī)旦實現(xiàn)了(le)統一(yī)的數據庫平台、統一(yī)的軟件平台、統一(yī)的電子(zǐ)政務(wù)平台，并且通過對現(xiàn)有寬帶網進行（SSL VPN）網絡的改造，不僅能(néng)極大的提高合作(zuò)醫(yī)療各項業務(wù)的安全性能(néng)，滿足實現(xiàn)對基金(jīn)專戶運行的實時(shí)監管，同時(shí)，可以實現(xiàn)基于全省統一(yī)管理(lǐ)平台之上(shàng)的綜合數據分(fēn)析，及時(shí)評估基金(jīn)運行的效益和安全性。此舉對進一(yī)步規範定點醫(yī)療機構服務(wù)行為(wèi)，逐步完善實施方案，努力提高受益度、擴大受益面，加強對定點醫(yī)療機構用藥和服務(wù)行為(wèi)的監督管理(lǐ)，建立對定點醫(yī)療機構的監督和約束機制将産生(shēng)長足和深遠(yuǎn)的影響，極具現(xiàn)實意義。

依托“湖南(nán)新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療信息網”（http://www.hnhzyl.cn）電子(zǐ)政務(wù)平台，以數據庫的形式将湖南(nán)省合管辦及下(xià)屬合管辦的政策文件、工作(zuò)動态、統計報(bào)表、補償公示、學術園地、經驗交流等模塊發布于互聯網上(shàng),實現(xiàn)電子(zǐ)政務(wù)公開；以在線彙報(bào)工作(zuò)、數據上(shàng)報(bào)、經驗交流論壇等形式進行網絡交互、促進縣（市(shì)）級合管辦與省級合管辦、縣（市(shì)）同級合管辦之間(jiān)的工作(zuò)聯系與交流,便于省合管辦及時(shí)掌握各試點縣（市(shì)）的工作(zuò)開展情況，從而提高工作(zuò)效率；以技術支持中心為(wèi)依托，繼承原有系統登錄平台功能(néng)，通過在線幫助、技術交流論壇、操作(zuò)指南(nán)、常見問題、資源下(xià)載、數據上(shàng)傳等模塊，架起具體(tǐ)業務(wù)人(rén)員(yuán)與泰陽科技技術人(rén)員(yuán)業務(wù)溝通的橋梁,實現(xiàn)技術支持和資源共享；以補償指南(nán)、求醫(yī)指南(nán)、政策問答(dá)、在線查詢、監督投訴、軟件下(xià)載、衛生(shēng)知識等多種便民(mín)服務(wù)為(wèi)參合人(rén)員(yuán)提供實用資訊和意見反饋的機會，便于進一(yī)步促進合作(zuò)醫(yī)療工作(zuò)的公開、公平和公正，提高參合人(rén)員(yuán)對合作(zuò)醫(yī)療工作(zuò)的認知度、忠誠度和監督力度。

我們認為(wèi)：如(rú)果信息管理(lǐ)系統平台不能(néng)統一(yī)将不能(néng)形成省－市(shì)－縣（區）－鄉鎮（定點醫(yī)療機構）統一(yī)的網絡化(huà)監管的運行模式，若允許各個(gè)試點縣（市(shì)、區）各自為(wèi)陣，那麽全省各級合作(zuò)醫(yī)療相關(guān)數據就(jiù)不能(néng)共享和互連、互通，形成一(yī)個(gè)又一(yī)個(gè)的信息“孤島”，勢必嚴重影響省、市(shì)、縣合作(zuò)醫(yī)療管理(lǐ)機構的宏觀決策分(fēn)析、基金(jīn)運行監管、政策落實監督等各項工作(zuò)的進行。對今後全省合作(zuò)醫(yī)療基金(jīn)全封閉運行模式（銀行→兌付點）的建設造成嚴重的阻礙，重新(xīn)建設将導緻人(rén)力、物力、财力的嚴重浪費。各個(gè)試點縣（市(shì)、區）從事(shì)合作(zuò)醫(yī)療工作(zuò)的技術力量、經濟水平、管理(lǐ)能(néng)力各不相同，如(rú)果任其自主選擇信息化(huà)建設合作(zuò)夥伴，稍有不慎将可能(néng)導緻數據丢失、數據庫崩潰、病毒感染、黑客入侵、軟件癱瘓等一(yī)系列技術問題出現(xiàn)。一(yī)旦出現(xiàn)問題，參合農(nóng)民(mín)将不能(néng)正常得到補償兌付，政策得不到落實，甚至導緻合作(zuò)醫(yī)療工作(zuò)陷入癱瘓。

3、提高認識，夯實基礎，規範流程

新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療制度的推廣是一(yī)項“行為(wèi)主體(tǐ)多元、決定因素複雜，管理(lǐ)成本較高”複雜、龐大的社會系統工程，各試點縣（市(shì)、區）地域特點、經濟發展水平、專業人(rén)員(yuán)配備及素質、政策的制定、對政策的認知度、參合人(rén)員(yuán)特性、政府重視(shì)程度、對信息化(huà)建設的理(lǐ)解等各方面影響信息化(huà)建設工作(zuò)的因素不盡相同，直接關(guān)系到了(le)信息化(huà)建設工作(zuò)的開展和順利進行。因此，提高相關(guān)工作(zuò)人(rén)員(yuán)的認識，夯實信息化(huà)建設的基礎工作(zuò)和規範其業務(wù)處理(lǐ)流程就(jiù)顯得尤為(wèi)重要。

3－1、提高有關(guān)領導對信息化(huà)建設工作(zuò)的認識是能(néng)否順利開展此項工作(zuò)的關(guān)鍵，信息化(huà)的管理(lǐ)工作(zuò)是新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療管理(lǐ)工作(zuò)的基礎，對信息化(huà)管理(lǐ)“外行”的領導首先就(jiù)很難駕馭全局的管理(lǐ)工作(zuò)。領導者雖然暫時(shí)不直接操作(zuò)計算(suàn)機，但(dàn)仍需要了(le)解信息管理(lǐ)的基本原理(lǐ)，了(le)解數據處理(lǐ)的流程，了(le)解計算(suàn)機可做到什(shén)麽、做不到什(shén)麽，将計算(suàn)機技術與管理(lǐ)工作(zuò)有機結合在一(yī)起，使信息管理(lǐ)在整個(gè)合作(zuò)醫(yī)療管理(lǐ)工作(zuò)中起到事(shì)半功倍的效果。

3－2、新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療制度的推廣對各試點縣（市(shì)、區）而言都是一(yī)項新(xīn)事(shì)務(wù)，且在初期一(yī)般都處于時(shí)間(jiān)緊、任務(wù)重，機構剛組建、人(rén)員(yuán)剛“湊“齊，行業政策不熟悉，業務(wù)流程不了(le)解的狀态。但(dàn)就(jiù)在此階段信息化(huà)建設工作(zuò)的介入顯得尤其關(guān)鍵，用信息化(huà)的手段對轄區信息、參合人(rén)員(yuán)的錄入、醫(yī)療證卡的制作(zuò)、業務(wù)流程處理(lǐ)等初期方面的工作(zuò)進行管理(lǐ)和控制，夯實信息化(huà)建設的基礎性工作(zuò)，對今後整個(gè)新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療管理(lǐ)信息化(huà)工作(zuò)将起到至關(guān)重要的作(zuò)用。否則，有可能(néng)導緻整個(gè)信息化(huà)建設工作(zuò)陷入無序的狀态，出現(xiàn)不用計算(suàn)機管不了(le)（數據太多）、上(shàng)了(le)計算(suàn)機又管不好(hǎo)(hǎo)的尴尬局面，最後不得不推倒重來(lái)，造成人(rén)力、物力的浪費，我省就(jiù)有這(zhè)樣的實例。

3－3、“進一(yī)步優化(huà)合作(zuò)醫(yī)療管理(lǐ)軟件，健全網絡系統，逐步實現(xiàn)合作(zuò)醫(yī)療管理(lǐ)軟件系統與醫(yī)院HIS系統相銜接，努力達到網上(shàng)審核報(bào)銷”是我省2006年新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療工作(zuò)的要點之一(yī)。信息化(huà)的管理(lǐ)不是簡單的用計算(suàn)機代替手工操作(zuò)，而是應用新(xīn)的技術來(lái)規範業務(wù)流程、提升管理(lǐ)能(néng)力、推進管理(lǐ)創新(xīn)的過程。通過深入到大部分(fēn)試點縣市(shì)進行系統實施與調研所了(le)解情況，總體(tǐ)來(lái)說(shuō)在全省試點工作(zuò)中普遍采用兩種運作(zuò)模式和兩種補償方式來(lái)進行管理(lǐ)。運作(zuò)模式有将兌付點設在定點醫(yī)療機構（醫(yī)院墊付制）或将兌付點設在鄉鎮合管機構（資金(jīn)預撥制），個(gè)别試點縣市(shì)采取兩者并行的模式；補償方式有采用“費用明細”補償或采用“費用結構（項目）”補償的方式，個(gè)别試點縣市(shì)采取了(le)兩者并行的方式。但(dàn)在實際使用過程中，大部分(fēn)試點縣，特别是在采用“費用結構（項目）”方式進行補償兌付的試點縣還沒有形成一(yī)套科學的審核補償機制，主要表現(xiàn)在：審核補償業務(wù)半手工操作(zuò)、審核門檻不盡合理(lǐ)、審核項目難度較大、審核環節不夠明晰。這(zhè)幾種現(xiàn)狀導緻手工審核的工作(zuò)量龐大，并易出錯，出現(xiàn)問題責任難于及時(shí)明确到人(rén)。因此，我們認為(wèi)：

（1）逐步實現(xiàn)由半手工兌付向計算(suàn)機系統兌付過渡　

第一(yī)步：在采用“費用結構補償”的方式下(xià)，系統根據原始票(piào)據項目的總費用和保外費用，自動歸類合并計算(suàn)出實際補償金(jīn)額，并打印相關(guān)的住院補償審核結算(suàn)單（一(yī)式三份），把業務(wù)人(rén)員(yuán)從手工填報(bào)和計算(suàn)工作(zuò)上(shàng)解脫出來(lái)。第二步：在條件成熟時(shí)，将“費用結構”補償方式改為(wèi)“費用名細＋費用結構”混合補償方式。這(zhè)其中可分(fēn)為(wèi)兩個(gè)方面：①在縣級以外醫(yī)院出院後進行補償兌付的，可允許按“費用結構”方式進行補償兌付；②在縣級以内（含鄉級）各定點醫(yī)院出院後進行補償兌付的，可要求全部按照“費用名細”方式進行補償。考慮到縣直定點醫(yī)院或鄉鎮中心醫(yī)院的業務(wù)量比較大，可以通過接口軟件實現(xiàn)醫(yī)院管理(lǐ)系統（HIS）與本系統的對接，将病人(rén)住院期間(jiān)所産生(shēng)的藥品名細直接導入到本系統中來(lái)，從而避免數據的重複錄入，達到網上(shàng)審核報(bào)銷的目标，便于兌付單位和縣合管辦通過計算(suàn)機審核和複審，建議(yì)在兌付業務(wù)量大的醫(yī)院做好(hǎo)(hǎo)HIS（醫(yī)院信息管理(lǐ)系統）接口的先行試點。

（2）由計算(suàn)機系統兌付向系統網上(shàng)審核報(bào)銷過渡

實現(xiàn)網上(shàng)審核報(bào)銷的前提是：全縣(市(shì))合作(zuò)醫(yī)療管理(lǐ)系統采用“費用明細補償”方式進行補償兌付。通過HIS接口或人(rén)工的方式将出院參合病人(rén)的費用明細數據直接導入或錄入到合作(zuò)醫(yī)療管理(lǐ)系統中來(lái)，實現(xiàn)數據共享和網上(shàng)實時(shí)審核報(bào)銷；條件成熟時(shí)可在全轄區統一(yī)啓用醫(yī)院管理(lǐ)系統（含HIS接口），實現(xiàn)轄區内合作(zuò)醫(yī)療信息化(huà)建設的大統一(yī)。

（3）根據系統運行一(yī)個(gè)年度後對數據進行一(yī)次全面的分(fēn)析，适當調高審核門檻費标準（如(rú)某縣的住院審核門檻費為(wèi)1萬元），将審核業務(wù)量合理(lǐ)分(fēn)流到鄉鎮一(yī)級兌付單位，适當下(xià)放(fàng)審核權，減輕縣合管辦的審核壓力，為(wèi)基金(jīn)監管和其它工作(zuò)空出寶貴時(shí)間(jiān)。

（4）在采用“費用結構補償”方式進行審核時(shí)，可采取抽查方式進行。如(rú)：抽查每個(gè)兌付單位當月(yuè)(yuè)補償病人(rén)的20%，或根據補償費用分(fēn)段，抽查每段當月(yuè)(yuè)補償病人(rén)費用最高的前10位，發現(xiàn)問題通過相應的機制加以防範、約束和處理(lǐ)。

（5）實現(xiàn)網上(shàng)審核報(bào)銷，将事(shì)後控制轉為(wèi)事(shì)前和事(shì)中控制，既能(néng)使縣級合作(zuò)醫(yī)療管理(lǐ)部門加強對所屬定點醫(yī)療機構和兌付機構基金(jīn)運行的監管；又能(néng)大大提高定點醫(yī)療機構和兌付機構的工作(zuò)效率和服務(wù)質量，而且能(néng)極大地方便參合人(rén)群的補償兌付。截至到2006年6月(yuè)(yuè)30日止，通過全省16個(gè)試點縣（市(shì)、區）陸續近一(yī)年的運行情況表明：隻有通過“費用明細＋HIS接口”的網上(shàng)審核方式，才算(suàn)真正發揮了(le)系統應有的功能(néng)，才在真正意義上(shàng)将補償兌付的結果監督變為(wèi)了(le)過程和行為(wèi)的監督。

（6）根據各個(gè)試點縣已有工作(zuò)流程模式和經驗，加以總結和規範，盡早制定出全省統一(yī)的農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療工作(zuò)規範要求（包括醫(yī)療證格式、兌付流程、兌付點的設立、數據的錄入要求等），并在系統上(shàng)統一(yī)實現(xiàn)，以方便各級行政管理(lǐ)部門進行實時(shí)查詢、管理(lǐ)和監控。

4、強化(huà)培訓，加強溝通，完善服務(wù)

4－1、新(xīn)農(nóng)合信息管理(lǐ)的操作(zuò)人(rén)員(yuán)大多來(lái)自基層，業務(wù)知識、計算(suàn)機操作(zuò)水平極其不平衡，有近三分(fēn)之一(yī)的參訓人(rén)員(yuán)甚至對計算(suàn)機一(yī)無所知。對其進行培訓是要花費一(yī)定的時(shí)間(jiān)、精力和費用，培訓不到位，再好(hǎo)(hǎo)的機器(qì)、再好(hǎo)(hǎo)的軟件都發揮不了(le)作(zuò)用。如(rú)果不在培訓上(shàng)投入時(shí)間(jiān)和資金(jīn)，将會因未培訓而成倍的“交學費”買教訓，很可能(néng)出現(xiàn)“不用計算(suàn)機管不了(le)（數據太多）、上(shàng)了(le)計算(suàn)機又管不好(hǎo)(hǎo)”的尴尬局面。為(wèi)此，“強化(huà)培訓”使每個(gè)信息管理(lǐ)的操作(zuò)人(rén)員(yuán)都能(néng)熟練掌握計算(suàn)機操作(zuò)，是信息化(huà)建設得以實現(xiàn)的前提，培訓的重點應該由單純的“計算(suàn)機操作(zuò)培訓”向“信息化(huà)建設觀念灌輸+業務(wù)培訓+合作(zuò)醫(yī)療信息管理(lǐ)系統操作(zuò)培訓”的培訓模式轉變，尤為(wèi)重要的是要使每個(gè)使用者從思想觀念上(shàng)真正提高對新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療信息化(huà)管理(lǐ)的重要性、必要性、緊迫感的認識，才能(néng)起到了(le)事(shì)辦功倍的效果。

4－2、新(xīn)農(nóng)合是發展中的事(shì)物，還需要不斷調整、不斷完善，政策變化(huà)也(yě)較頻繁。目前全省缺乏統一(yī)的、操作(zuò)性強的規範化(huà)标準、政策和行政具體(tǐ)要求，目前還是以“縣辦縣管”的操作(zuò)模式為(wèi)主。各試點單位在相當長的一(yī)個(gè)具體(tǐ)運作(zuò)過程中，基本上(shàng)還是采取“摸着石頭過河(hé)”的方式，“邊走邊看，邊作(zuò)邊調，邊調邊改”的模式。而專業公司具有進入行業早、各種政策熟悉、推廣經驗豐富、人(rén)員(yuán)素質高等特點。因此，加強溝通和指導對于順利地實施信息化(huà)建設非常重要，而且應該是行政上(shàng)下(xià)級之間(jiān)、試點單位之間(jiān)、公司與各級行政主管單位之間(jiān)、公司與各試點單位之間(jiān)的多渠道、多形式、多次數的反複溝通和協調，才能(néng)達到“統一(yī)政策認識、規範業務(wù)流程”的目的。

4－3、完善、長期、多樣化(huà)的維護服務(wù)是信息化(huà)建設能(néng)否長期、有效進行的基礎和保證。在服務(wù)的過程中，不僅僅是對系統的操作(zuò)進行幫助，更重要的是要在整個(gè)運行服務(wù)過程中不斷對其進行信息化(huà)建設理(lǐ)念、規範化(huà)進行政策調整、各種數據完整性、準确性的重要性、系統修改的标準化(huà)等方面的思想灌輸讓他們真正了(le)解信息管理(lǐ)的基本原理(lǐ)、數據處理(lǐ)的流程、計算(suàn)機可做到什(shén)麽、做不到什(shén)麽，怎樣才能(néng)将計算(suàn)機技術與管理(lǐ)工作(zuò)有機結合在一(yī)起。任何一(yī)個(gè)好(hǎo)(hǎo)的系統要想得到廣泛和長期的使用，一(yī)方面系統需要不斷升級、完善以滿足各試點單位現(xiàn)實工作(zuò)的需要，另一(yī)方面需要各試點單位有着連續和強有力的合作(zuò)醫(yī)療信息化(huà)管理(lǐ)的政策要求支撐、貫徹執行，真正實現(xiàn)“硬件不足軟件補、軟件不足政策補”協調、穩定、長遠(yuǎn)、持久的運行模式。

5、政策統一(yī)、規範标準、決策科學

湖南(nán)省的新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療制度的推廣已經實施了(le)三批，進入了(le)第四個(gè)年頭，各個(gè)試點單位在實施的過程中通過不斷總結成功的經驗和失敗的教訓，逐漸摸索出了(le)符合各自實際的政策和流程，并通過系統逐步加以實現(xiàn)。

5－1、系統的組網

5－1－1、單機管理(lǐ)模式：

各補助點配備計算(suàn)機:将本轄區内參加合作(zuò)醫(yī)療農(nóng)民(mín)的基本信息錄入計算(suàn)機中建立“個(gè)人(rén)信息卡”；補助點隻辦理(lǐ)轄區内參加合作(zuò)醫(yī)療者的補助支付工作(zuò)。如(rú)果補助點設在醫(yī)院内，則本轄區内的農(nóng)民(mín)可實現(xiàn)“即用即補”，非本轄區的農(nóng)民(mín)隻能(néng)回當地辦理(lǐ)補助手續。補助點的信息可通過磁盤方式報(bào)送到上(shàng)級機關(guān)。

此模式的工作(zuò)效率肯定比手工要高，因為(wèi)不需要通信網絡，上(shàng)級管理(lǐ)機構也(yě)不設數據中心，投入也(yě)較低(dī)。

其缺陷在于參加合作(zuò)醫(yī)療者隻能(néng)在一(yī)固定的補助點辦理(lǐ)補助手續，各補助點的情況上(shàng)級管理(lǐ)機構不能(néng)及時(shí)掌握。

5－1－2、實時(shí)聯網模式：

各補助點的計算(suàn)機通過網絡與數據中心的服務(wù)器(qì)連接，所有參加合作(zuò)醫(yī)療者的“帳戶”都存放(fàng)在服務(wù)器(qì)中，每一(yī)筆補助支付的信息都通過服務(wù)器(qì)進行處理(lǐ)。

這(zhè)種模式最大的優點是數據安全性好(hǎo)(hǎo)，不會發生(shēng)漏登和重複補助的情況，農(nóng)民(mín)可在任意一(yī)個(gè)補助點辦理(lǐ)補助支付手續，能(néng)滿足“即用即補”和“自由選擇醫(yī)療單位就(jiù)醫(yī)”的管理(lǐ)要求。

當農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療管理(lǐ)機構隻能(néng)利用當地已有的通信網絡（如(rú)163撥号上(shàng)網、ADSL上(shàng)網等）來(lái)聯網時(shí)，實現(xiàn)這(zhè)一(yī)模式的基本要求是通信線路(lù)質量好(hǎo)(hǎo)，能(néng)随時(shí)保持暢通，一(yī)旦線路(lù)不通就(jiù)無法辦理(lǐ)補助手續。

5－1－3、非實時(shí)聯網模式：

介于以上(shàng)兩方式之間(jiān)的一(yī)模式，數據中心的服務(wù)器(qì)中存放(fàng)所有參加合作(zuò)醫(yī)療農(nóng)民(mín)的“帳戶”，各補助點有選擇性的存放(fàng)部份農(nóng)民(mín)（主要是轄區内農(nóng)民(mín)）的“帳戶”，根據實際需要各補助點定時(shí)或不定時(shí)的與數據中心交換信息，如(rú)每天晚上(shàng)各補助點将當天發生(shēng)的信息發送到數據中心，每天早上(shàng)開機時(shí)接受數據中心發來(lái)的更新(xīn)信息。

使用這(zhè)一(yī)模式要有相應的管理(lǐ)方法配套，如(rú)：轄區内農(nóng)民(mín)可随時(shí)辦理(lǐ)的補助支付，轄區外農(nóng)民(mín)的住院補助要提前一(yī)天向數據中心申報(bào)，第二天得到數據中心授權後才能(néng)辦理(lǐ)，此模式降低(dī)了(le)對通信線路(lù)的要求，也(yě)降低(dī)了(le)成本，雖不能(néng)使所有人(rén)員(yuán)都享受到“即用即補”的便利，但(dàn)仍能(néng)滿足“自由選擇醫(yī)療單位就(jiù)醫(yī)”的管理(lǐ)要求。

在全省已經實施新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療試點的43個(gè)縣、市(shì)（區），基本上(shàng)都是統一(yī)采取的第二種模式進行。

5－2、參合的管理(lǐ)

該流程以戶籍驅動，産生(shēng)登記表，由登記表産生(shēng)合作(zuò)醫(yī)療證以及各類彙總表、統計表。參加合作(zuò)醫(yī)療的農(nóng)戶、以村(cūn)民(mín)組為(wèi)單元，逐戶登記填寫。

方式為(wèi)兩種：一(yī)種是“一(yī)條龍”流程：邊登記、邊收費、邊開收據、邊發醫(yī)療證；

另一(yī)種是“分(fēn)步”流程：先登記、收費、開收據，然後将參合登記表和所收費交合作(zuò)醫(yī)療經辦機構，經辦機構審核後，打印出醫(yī)療證後再将醫(yī)療證返回給農(nóng)民(mín)。

參加合作(zuò)醫(yī)療登記表》填表前，縣合作(zuò)醫(yī)療經辦機構一(yī)定要組織好(hǎo)(hǎo)填表的培訓、填表中及時(shí)進行檢查和指導，确保填報(bào)質量。

使用計算(suàn)機管理(lǐ)登記表前，縣合作(zuò)醫(yī)療經辦機構應事(shì)先組織做好(hǎo)(hǎo)“行政區劃編碼”和“家庭帳号編碼”。

合作(zuò)醫(yī)療證的設計既要适合手工填、又要能(néng)适合計算(suàn)機打印，還要能(néng)多年使用。要盡量減少打印中的翻頁

5－3、補償管理(lǐ)

5－3－1、住院補償管理(lǐ)

該流程由參合對象的住院收據、費用清單和出院證明驅動，通過住院補償登記表産生(shēng)各類彙總表、統計表。

住院補償包括：核算(suàn)、審核、撥付、領款或支付四個(gè)步驟；

核算(suàn)是醫(yī)療機構或合作(zuò)醫(yī)療經辦機構根據補償方案計算(suàn)出應給參保對象的補償額，有的采用總額管理(lǐ)（按比例進行補償或按費用分(fēn)段計算(suàn)補償）、有的采用病種管理(lǐ)（按病種限額）、有的采用項目/品種管理(lǐ)（按新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療的用藥目錄和服務(wù)項目目錄進行補償）、有的采用多方法綜合管理(lǐ)。歸納起來(lái)有以下(xià)十個(gè)步驟：一(yī)查 是否已參保、二查 累計補助額、 三查 該病是否能(néng)補助、四查 就(jiù)診醫(yī)院是否符合規則、五查 要自費的藥品、六查 要自費的服務(wù)項目和材料、 七查 起付線、八算(suàn) 補助比例、九算(suàn) 封頂線、 十查 鄉村(cūn)審批手續是否完備

審核是合作(zuò)醫(yī)療經辦機構對核算(suàn)結果進行的審核，可以是核算(suàn)的重複，也(yě)可以是有重點的抽查；

撥付是縣合作(zuò)醫(yī)療經辦機構撥出補償款；

領款（或支付）是農(nóng)民(mín)領取補償款或将用補償款直接支付住院費用。

住院補償有多種模式，有代表性的有二：

即付即補:農(nóng)民(mín)在醫(yī)療單位發生(shēng)住院費用後，由醫(yī)療單位進行核算(suàn)，補償部分(fēn)先由醫(yī)療單位墊付，農(nóng)民(mín)隻支付自費部份的費用。醫(yī)療單位墊付的部份待合作(zuò)醫(yī)療經辦機構審核後，再撥付給醫(yī)療單位。

采用這(zhè)一(yī)模式需要有兩條件:

其一(yī)、醫(yī)療機構能(néng)查到全縣的家庭台帳以确認此人(rén)為(wèi)參保對象、且年度累計補償未超過封頂線，

其二、醫(yī)療機構誠信度高，農(nóng)民(mín)相信醫(yī)療機構不會因自己有“補償”而啓動“高消費”，合作(zuò)醫(yī)療經辦機構相信醫(yī)療機構不會造假套取“補償”；

如(rú)果醫(yī)療機構不能(néng)查看到全縣的“家庭台帳”，農(nóng)民(mín)就(jiù)隻能(néng)在某一(yī)固定醫(yī)療機構（本地鄉衛生(shēng)院）領補償款。

先付後補：農(nóng)民(mín)在醫(yī)療單位發生(shēng)住院費用後，農(nóng)民(mín)自行墊付；然後到鄉合作(zuò)醫(yī)療經辦機構進行核算(suàn)，核算(suàn)後，或由鄉合作(zuò)醫(yī)療經辦機構支付（既核既補）、

或再交縣合作(zuò)醫(yī)療經辦機構審核、縣經辦機構再撥付款給鄉經辦機構，農(nóng)民(mín)再從鄉經辦機構領款（先核後補）；

采用這(zhè)一(yī)模式時(shí)，農(nóng)民(mín)可在任意醫(yī)療單位看就(jiù)醫(yī)，但(dàn)補償手續麻煩，既核既補跑一(yī)趟、先核後補跑兩趟。

住院補償情況數據分(fēn)為(wèi)“費用結構補償”和“費用明細補償”二種形式，其錄入計算(suàn)機的方式有三種：

其一(yī)是先用手工辦理(lǐ)住院補償、後錄入補償登記表，采用這(zhè)種方式時(shí)，表中所有項目全由手工填寫。

其二是直接使用計算(suàn)機辦理(lǐ)住院補償，需将表中相關(guān)的内容和“住院醫(yī)藥費”“補償範圍内的費用”直接錄入計算(suàn)機中，計算(suàn)機運算(suàn)後打印出本表，辦理(lǐ)補償手續。

其三是住院補償與醫(yī)院信息管理(lǐ)系統（HIS）聯網使用時(shí)，醫(yī)院信息管理(lǐ)系統（HIS）将每個(gè)住院病人(rén)的信息通過網絡傳遞到補償點，系統對傳遞來(lái)的信息進行處理(lǐ)後直接打印出“住院補償登記表”來(lái)辦理(lǐ)補償手續。

目前，全省大多數實施單位采取或即将采取是“即付即補、費用明細（補償 ）＋接口＋網上(shàng)審核”的模式。方便了(le)參合農(nóng)民(mín)，提高了(le)對各兌付單位的監管力度，減少了(le)工作(zuò)環節，節約了(le)大量的人(rén)力資源，提高了(le)工作(zuò)效率、工作(zuò)質量和管理(lǐ)水平。

5－3－2、門診補償管理(lǐ)

由于直接的家庭門診兌付雖然在初期對提高參合率有一(yī)定幫助，但(dàn)存在着工作(zuò)量大、操作(zuò)成本高、受益度低(dī)等不可避免的弊端。因此，絕大多數實施單位都取消了(le)家庭門診兌付，取而代之的是采取特殊門診或重症門診限額、限次兌付方式進行。

5－4、系統中準确、完整的數據分(fēn)析處理(lǐ)，良好(hǎo)(hǎo)的基金(jīn)預警機制和決策分(fēn)析支撐，能(néng)對防範基金(jīn)運行風(fēng)險，提高參合率、受益度、受益面，實時(shí)監控各相關(guān)單位的操作(zuò)行為(wèi)、監測評價，健全決策分(fēn)析等方面起到不可替代的作(zuò)用。所有實施單位在運行一(yī)段時(shí)間(jiān)後，在相關(guān)數據準确、完整的基礎上(shàng)，都能(néng)針對開始時(shí)對基金(jīn)透支風(fēng)險擔心過度，起付線定得過高、封頂線和報(bào)銷比例定得過低(dī)，造成基金(jīn)沉澱過多，直接影響農(nóng)民(mín)受益，運行成本過高等現(xiàn)象，根據系統科學計算(suàn)得出的數據，均及時(shí)對原實施方案都進行了(le)調整，從各方面提高了(le)新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療的運行質量和合管機構的科學決策水平。

三、實現(xiàn)目标

3.1　統一(yī)軟件平台、數據平台和電子(zǐ)政務(wù)平台

3.2　實現(xiàn)合作(zuò)醫(yī)療管理(lǐ)系統與省、市(shì)、縣、鄉四級定點醫(yī)療機構相銜接（通過HIS接口），達到網上(shàng)遠(yuǎn)程審核報(bào)銷，從而加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用和服務(wù)行為(wèi)的管理(lǐ)，将事(shì)後控制變為(wèi)事(shì)前和事(shì)中控制，将結果監管變成全過程、動态實時(shí)監管。

3.3　實現(xiàn)與銀行聯網，确保基金(jīn)的封閉運行與基金(jīn)安全，為(wèi)充分(fēn)發揮基金(jīn)效益，提供宏觀決策的科學依據。

3.4　通過統一(yī)的軟件與數據平台，建立全省新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療綜合數據分(fēn)析平台。通過對新(xīn)型農(nóng)村(cūn)合作(zuò)醫(yī)療工作(zuò)相關(guān)指标的統計分(fēn)析，為(wèi)各級合管機構實時(shí)掌握運行情況，科學、合理(lǐ)地調整今後的運行方案奠定堅實的基礎。